ביטוח סיעודי
כיום לא נמכרים ביטוחים סיעודים על ידי חברות הביטוח אלא רק על ידי קופות החולים
המידע כאן הוא לקריאה והבנת המוצר בלבד.
מצב סיעודי זה מצב שיכול לקרות בכל גיל ולאו דווקא בזקנה ויכול לקרות כתוצאה של תאונה או מחלה בגיל צעיר.
ביטוח סיעודי מקנה כיסוי לפיצוי כספי, מוגדר מראש במקרה של פגיעה וירידה ביכולת התפקוד היומיומי של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה וליקוי בריאותי. תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית מסוג פיצוי, שיפוי או מתן שירות.
תקופת ההמתנה מתחילה מהזמן בו הפך המבוטח לסיעודי, ומסתיימת במועד בו מתחילה זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה.
תקופת המתנה בפוליסות סיעוד, נמשכת בין חודש לשלושה חודשים. עם זאת, קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית – 3 שנים, 5 שנים פוליסות משלימות. עם תום תקופת ההמתנה, מתחילה זכאותו של המבוטח לקבלת גמלת סיעוד, ככל שהוא עונה להגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה.
להלן הקריטריונים הנדרשים המוגדרים בפוליסה לפי הוראות המפקח שנת 2013:
מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% של כל פעולה,
ולפחות שלוש פעולות הכלולות מתוך שש פעולות בסיסיות.
עמידה בשלושה מתוך שישה מבחנים הנקראים "”ADL Activities of daily living
אי יכול לאכול ולשתות עצמאית
להתרחץ
לקום ולשכב
להתלבש ולהתפשט
ניידות
אי שליטה על הסוגריים
מצב נוסף להיכרות במצב סיעודי:
מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפש" מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. "תשישות נפש" כוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, וכן ליקויים המחייבים השגחה במרבית שעות היממה, על-פי קביעת רופא מומחה לעניין. מצב בריאותי זה מקורו במחלות כאלצהיימר או דמנציה על צורותיהן השונות.
תוכנית ביטוח סיעודי עשויה לכלול גם:
מצב סיעודי הנגרם מפגיעה מאירוע טרור, תאונת עבודה או תאונת דרכים.
האופציות רכישה של הפוליסות הם:
"פרמיה מוגדלת", המשתנה על-פי גיל המבוטח בשיעור שאינו עולה על 4% בשנה, בתוספת הצמדה למדד, ומתקבעת לכל המאוחר בגיל 65.
"פרמיה קבועה" לכל החיים, שאינה משתנה עם הגיל, למעט הצמדה למדד. בפוליסות אלה, צובר המבוטח ערכי סילוק ופדיון. הסכום העודף נצבר כדי לאפשר למבוטח, במהלך השנים הבאות ועם התבגרותו, תשלום של פרמיה נמוכה מהסיכון הביטוחי שלו.
צבירת ערך סילוק ופדיון
פוליסות סיעוד בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת, למעט פוליסות ביטוח קבוצתי לחברי קופת חולים, מעניקות במרבית המקרים למבוטח כיסוי גם לאחר ביטול הפוליסה במהלך תקופת הביטוח. זאת כתוצאה מתשלום פרמיה "עודפת" במהלך השנים המוקדמות של תקופת הביטוח.
בפוליסות מסוג זה, המבוטח משלם בשנים הראשונות של תקופת הביטוח פרמיה הגבוהה מהסיכון הביטוחי שלו.
למבוטח המבטל את הפוליסה יש זכאות לערך מסולק והוא ימשיך להיות מבוטח בכיסוי מופחת לכל ימי חייו בהתאם לתנאי הפוליסה שביטל, וביחס לסכום שנצבר עבורו.
ביטוח קבוצתי של חברי קופות חולים
בפוליסות הקבוצתיות המוצעות לחברי קופות החולים, הפרמיה משתנה ומתייקרת עם הגיל. להבדיל מביטוח קבוצתי הנעשה מחוץ לקופות החולים,
התמחור בפוליסות אלה מגלם את התבגרות האוכלוסייה בעתיד. יחד עם זאת, עם תום תקופת הביטוח ייתכנו שינויים במבנה הפרמיה ובתנאי הכיסוי הביטוחי.
בביטוחים הקבוצתיים של קופות החולים יש חוסרים משמעותיים כגון פגיעה מאירוע טרור, תאונת עבודה או תאונת דרכים ואינם כוללים צבירת ערכי סילוק ופידיון. אותם ניתן להשלים דרך ביטוח סיעוד פרטי.
בחינת זכאות ביטוח סיעודי
*חשוב להדגיש שבחינת הזכאות במקרה זה נעשית מטעם חברת הביטוח.
זכאות אשר ניתנת על ידי גוף מסוים אינה בהכרח מקנה הכרה בזכאות על ידי גופים אחרים.
כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מהמוסד לביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.
יצוין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת, גם לאחר שהחל לקבל תגמולי ביטוח, האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, הכול בכפוף לדין.